Reisvaccinatie formulier Reisvaccinaties Opgave relevante informatie voor het geven van een reis- en vaccinatieadvies Voornaam Achternaam(Vereist) Geboortedatum DD slash MM slash JJJJ Adres Postcode Plaats TelefoonE-mailadres(Vereist) Uw bericht(Vereist)Datum van vertrek(Vereist) Bestemming 1(Vereist) Verblijfsduur(Vereist) Route/tussenstops/overigen landen(Vereist) Verblijfsduur tussenstops overige landen(Vereist) Reden reis (vakantie/familie/werk)(Vereist) Verblijfsomstandigheden(Vereist) primitief/luxe/gemideld/bijzondere omstandigheden of excursiesWijze van reizen(Vereist) Groepsreis of individueelBent u al eerder gevaccineerd(Vereist) Welke vaccinvaties heeft u gehad, wanneer heeft u deze gehad?Heeft u bijwerkingen of problemen ervaren na vaccinaties(Vereist) Heeft u een geel vaccinatie boekje(Vereist) Heeft u eerder malariapillen gehad?(Vereist) Lijdt u aan een ernstige ziekte?(Vereist) bent u onder controle van een specialist?(Vereist) Ervaart u depressieve of psychische problemen?(Vereist) Heeft u diabetes (suikerziekte)?(Vereist) Epilepsie?(Vereist) Hart- en vaatziektes?(Vereist) Hepatitis?(Vereist) HIV/AIDS?(Vereist) Longziektes?(Vereist) Maag/darm ziektes of-operaties?(Vereist) Nierziektes?(Vereist) Psoriasis?(Vereist) Is uw milt verwijderd?(Vereist) Gebruikt u regelmatig medicijnen? Geef de medicatie hier op!(Vereist) Als u geen patient bij ons bent, graag hieronder de chronische medicatie opgeven.Gebruikt u de pil?(Vereist) Bent u zwanger of heeft u een zwangerschapswens?(Vereist) Geeft u borstvoeding?(Vereist) Bent u allergisch voor kip/ei/medicatie?(Vereist) Bent u bekend met allergie of overgevoeligheid voor andere stoffen?(Vereist) CAPTCHAPhoneDit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.
